Método Denver deve ser custeado pelo Plano de Saúde

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação, na linguagem e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo.

O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida.

Neste contexto, considerando os mais recentes estudos sobre intervenção precoce para casos de autismo e transtornos de desenvolvimento em geral, tem-se a indicação do Modelo Denver de Intervenção Precoce.

Podemos descrever o Método Denver como um protocolo de abordagens com a intenção de estimular a interação social e ajudar no desenvolvimento de pessoas com TEA. Por isso, as atividades propostas têm como intenção aumentar a motivação da criança na criação de novos contatos sociais e melhorar a capacidade de aprendizagem.

Ele pode ser aplicado em crianças diagnosticadas com qualquer nível de necessidade de suporte dentro do autismo. No entanto, como essa intervenção é considerada precoce, a indicação é que o modelo seja aplicado entre 1 e 3 anos, podendo ser estendido até os 5 anos da criança, dependendo do caso e da indicação médica.

No âmbito legal, a Constituição Federal de 1988, o Estatuto da Criança e do Adolescente, o Decreto 6.949/2009 e o Código de Defesa do Consumidor, asseguram a realização do tratamento médico conforme o prescrito, sempre visando o melhor interesse da criança.

Neste mesmo sentido, a Lei nº. 12.764/2012 que regula a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também ampara o direito ao atendimento multiprofissional.

No entanto, é muito frequente a negativa dos planos de saúde em atender o tratamento prescrito de forma integral ou parcial e, até mesmo, limitam as suas sessões. Além disso, normalmente, para justificar tal recusa, os planos de saúde utilizam-se do argumento de que há ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Contudo, em que pese haja certa divergência, há muitas decisões judiciais favoráveis aos beneficiários, por exemplo a exarada pela 3º Turma de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza apenas exemplificativa (REsp nº 1876630/SP). Portanto, há ilegalidade na conduta dos planos de saúde em negar cobertura ao tratamento prescrito aos pacientes autistas.

Assim, nos casos em que há negativa indevida por parte da operadora de plano de saúde, existe a possiblidade, com a devida assistência de um advogado especialista em direito da saúde, de obter o direito ao tratamento médico adequado através do Poder Judiciário, além de indenização pelos danos morais sofridos pela negativa indevida.

Bruno Cesar Xavier, OAB/PR 85.785 | Sócio e advogado do Beltrão & Xavier Advogados, especialista na área de Direito da Saúde.